Pemfigus

Pemfigus je rijetka bolest odraslih (40-60 godina). Manifestira se brojnim mjehurima (intraepidermalno), erozijama, krastama, te bez liječenja završava smrću. Osim na koži promjene prisutne i na sluznici usne šupljine u vidu erozije. Osim lokalne kortikosteroidne terapije, pacijentu se daju sistemski visoke doze kortikosteroida (prednizon / prednizolon, kombinirano s imunosupresivima azatioprin, te mikofenolat mofetil.

ETIOLOGUA

Bolest je nepoznate etiologije. Kao uzročni agensi spominju se alergija i virusna infekcija, kao dokaz da je ova dermatiza posljedica alergijskih reakcija služi nalaz specifičnih ailtoantitela. Tako se U krvnom serumu i eksudat nalaze imunoglobulini koji pripadaju klasi IgG. Samo u ranoj fazi bolesti otkrivaju se i IgA. Ova antitijela imajuorgano-speci- fičnost, jer reagiraju samo s pločasto slojevitim epitelom.

KLINIČKA SLIKA

Bolest karakterizira stvaranje bula na neprome- njezinoj koži odnosno sluznici.

Kronični pemfigus često zahvaća oralnu sluzo- kožu. Utvrđeno je da se kod jedne trećine oboljelih, oralne promjene prvo javljaju na oralnoj sluznici, a kod jedne trećine se bule javljaju u ustima i po koži. Vrlo rijetko, samo 13% oboljelih, promjene ne za- hvataju usnu šupljinu i javljaju se samo na koži i ostalim sluzokožama. Osnovna eflorescenca koja se javlja u usnoj šupljini je bula veličine zrna leće, graška, lješnjaka, manjeg oraha pa do kokošjeg jajeta. Bule su ispunjene bistrom seroznom bledožuć- kastom tekućinom. Javljaju se na svim dijelovima oralne sluznice. Smatra se da se bule rede javljaju na rumenom dijelu usana i gingivi.

Krov bule je vrlo tanak, pa one vrlo brzo prskaju, tako da se nekada ne mogu vidjeti u ustima. Nakon prskanja bule, javljaju se površinske erozije koje nekada mogu zahvatiti velike dijelove oralnog epitela. Teška oštećenja su praćena pojačanom sali- vacije. Slina je obojena krvlju, curi ili kaplje iz usta. Bolovi su vrlo izraženi, prehrana je otežana, jer i tekuća hrana iritira ogoljele površine.

Bolest progredira rapidno. Prije upotrebe korti- kosteroida bolest se tijekom dvije do tri godine uvijek završavala letalno.

Bule po koži i okolnom sluzokožama javljaju se na nepromijenjenoj koži odnosno sluzokožama. Praktično nema mjesta na kojima se one ne javljaju.

Kao posebno predilekciono mjesto za pojavu bula ističe se umbilikalni i periubilikalni predio.

I bule po koži ispunjene su bistrom seroznom tekućinom. Bule na koži traju nekoliko sati ili dana. Prskanjem bula nastaju erozije pokrivene krastama koje se sastoje od sasušenog iscjetku i ostatka epiderme. Ispod kraste nastaje epitelizacija, i na tom mjestu se može ponovno javiti bula. U neposrednoj blizini starih buloznih promjena javljaju se nove sa sličnim tijekom, uslijed čega velike površine kože bivaju zahvaćene i rezgolićene. Promjene traju me- secima, bolesnik mršavi i na kraju umire.

U dijagnozi oralnog pemfigus se koristi Ni- kolskijev (Nikolsky) fenomen i Kolins (Tzank) ci- todijagnotički test.

FENOMEN NIKOLSKOG (NIKOLSKY) je korporalni test koji pomaže utvrđivanje dijagnoze pemfigus.

Tijekom pemfigus (pemphigus vulgaris) slabe i prekidaju se međustanične veze u epitelu. To je naročito izraženo u spinoznom sloju i takva pojava se naziva akantoliza. Epiderm kože u osoba s pemfi- gusom se raslojava, a pojedinačne stanice spinoznog sloja se odvajaju. Istovremeno se u epitelu nagomilava tekućina, pa se tako formiraju bule. Slabljenje međućelijskih veza odigrva se u čitavoj koži i sluzo- kožama. Takav proces ne mora se manifestira pojavom bula. Prilikom kliničkog pregleda koža može izgledati nepromijenjena. NIKOLSKI je uočio da, ako se tkivo, na naizgled nepromijenjenu kožu, izvrši pritisak, ubrzo će se na tom mjestu formirati bula. Taj fenomen je iskorišten kao pomoćno sredstvo prilikom utvrđivanja dijagnoze pemfigus.

Kod osobe kod koje se sumnja daje oboljela od pemfigus odabere se jedan regiji kože na kojem se nalaze bule i koja izgleda nepromijenjena. Da bi mogao izvršiti dovoljan pritisak, to mjesto treba imati koštanu podlogu. Takva je primjerice podlekti- c ^. To mjesto se pritisne prstom i zatim promatra. NIKOLSKI fenomen je pozitivan ako se epidermu na mjestu pritiska odvoji, odnosno ako se tu formira bula. Ukoliko se već stvorenu bulu izvrši pritisak, buča će se povećati.

Mada je koristan prilikom dijagnoze pemfigus, test Nikolskog nije patognomoničan za ovo oboljenje i ne može se uzeti kao siguran znak pemfigus. Taj test može biti pozitivan i kod drugih oboljenja kože, naročito onih koja dovode do slabljenja veza u epitelu i stvaranja intraepitelnih bula.

Nedostatak testa Njkloskog je u tome što nije pozitivan tijekom cijele bolesti, najčešće je pozitivan u vrijeme kad se po kozjim pojavljuju bule.

Nikloski fenomen, i pored toga što nije siguran znak za pemfigus, ako je pozitivan može olakšati utvrđivanje dijagnoze pemfigus. Negativan test Nikloskog ne isključuje pemfigus i po potrebi se može više puta ponavljati.

Čankov TEST se temelji na laboratorijskoj analizi materijala uzetog iz bule.

U epitelu osoba s pemfigus nagomilava se tekućina, pa se javlja intercelulami edem. Uslijed toga slabe i kidaju se intercelulame veze. To se osobito događa između stanica spinoznog sloja. Takva pojava je poznata kao akantolitične bule. Pored toga, površinski slojevi epitela se odvajao od stanica spinoznog odnosno bazalnog sloja. Uslijed toga bula je lokali- zovana u blizini bazalne .embrane, u donjoj trećini epitela. U buli se nalaze tzv. segregovane stanice koje se prema autoru nazivaju i Čanka stanice. Takve stanice su kružnog oblika s velikim jedrom.

Suština Cankovog testa leži u utvrđivanju prisutnosti segregovanih stanica u materijalu iz bule uzetog od osoba kod kojih se sumnja da boluju od pemfigus.

Segregovane ili Čanka stanice nastaju kao po- sljedica opisane akantolize, ali i degeneracije i izme- ne stanica epitela i to posebno stanica iz slojeva epitela koji se nalaze u blizini bazalne membrane. Ćelije spinoznog sloja, koje su u zdravih osoba zvjezdaste i stanice bazalnog sloja, koje su u zdravih osoba kockaste ili oblika paralelopipeda, u osoba s pemfigus postaju kuglaste. Takve stanice su nazvane segregovane stanice, ili Čanka Ćalije. One mogu biti potpuno odvojene, ali se češće sreću u skupinama. Segregovane stanice imaju vrlo veliko jedro, tako da su vrlo siromašne u citoplazmi. itava citoplazma je potisnuta na periferiju i boji se izrazito bazofilne. Hromatin je raspoređen difuzno. U citoplazmi se mogu jasno vidjeti jedarca. Granica između jedra i citoplazme je jasno izražena. Jedro segregovanih stanica ne samo daje veliko, već je hiperhromatično. esto se sreću i izmjene oblika jedra. Ono može biti udvostručeno, izuvijano i promijenjeno na drugi način.

Utvrđivanje prisustva segregovanih stanica vrši se u materijalu iz bule. Odabere se svježa, nerupturi- rana bula i njezin krov se probuši oštrim instrumentom ili iglom. Kada tekućina iscuri, bula se široko otvori. Materijal se uzima ezom sa dna bule. Materijal sa eze nanosi se u tankom sloju na staklenu pločicu za mikroskopiranje. napravljen razmaz suši se na vezduhu. Bojenje razmaza se vrši po metodi Mej-Grinvald (May-Gmvald) i Gimzo (Giemzi). Pločica na kojoj se nalazi razmaz polijeva se dvije minute sa Mej-Grinvaldovom bojom. Da bi se izvršilo odbojavanje, razmaz se tijekom tri minute preljeva de- stilovanom vodom čija je elektrohemijska reakcija neutralna. Potom se vrši prelijevanje pločice otopinom po Gimzo tjedna tri minute. Da bi se višak boje odstranio, pločica s razmaz se ponovno ispire tri minute u destiliranoj vodi neutralne kemijske reakcije. preparat se suši na zraku i tada je spreman za citodijagnostičko ispitivanje pod mikroskopom. Mikroskopiranje se VTŠi pod imerzijom. prilikom mikroskopiranja razmaza iz bula neophodno je ne samo ustanoviti prisustvo akantolitičnih stanica, već utvrditi i njihov kavlitet. Stanice koje su karakteristične za pemfigus nisu samo akantolitične i slobodne, več su i degenerirane. Po tome se i razlikuju od sličnih akantolitičnih stanica kod nekih drugih oboljenja. Takve stanice kod drugih oboljenja nisu degenerisale. Samo degenerirane akantolitične stanice nazivaju se segregovane stanice.